Y continuamos el post de la semana anterior con la llegada de
"nuestros amigos" los corticoides y demás fármacos que han llegado
hasta nuestros días o están por llegar.
Glucocorticoides:
La historia de los esteroides se remonta a
abril de 1.929 gracias a Philip S. Hench. A comienzos de 1.930, Eduard C.
Kendall, PhD, jefe de la División de Bioquímica de la Clínica Mayo, inició la investígación
química y fisiológica de la corteza suprarrenal.
En la década de 1.940 Kendall separó los compuestos de la glándula
suprarrenal. En 1.944, en los laboratorios de investigación de la Clínica Mayo,
se sintetizó una pequeña cantidad de dehidrocorticosterona o compuesto A, que
la compañía farmacéutica Merck & Co.
Inc. produjo en mayor cantidad. Es necesario mencionar al ayudante de
Kendall, Harold L. Mason, PhD, quien fue el investigador senior de la
publicación en la que se aisló y cristalizó la hormona adrenocritical,
inicialmente conocida como el compuesto E , el cual se conoce como cortisona.
En el invierno de 1.948 a 1.949, "The Mayo Team"
aplicó el compuesto E a los pacientes con lupus eritematoso sistémico y por primera
vez en el mundo se habló de “remisión”. Por todo esto, Hench se convirtió en el
primer reumatólogo en recibir el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en
diciembre de 1.950.
La búsqueda de glucocorticoides de mayor potencia
y seguridad continuó por años. Merck
inicialmente y Schering posteriormente
empezaron a sintetizar compuestos más potentes a partir de la cortisona y la
hidrocortisona, como la prednisona y la prednisolona. Este fue uno de los
descubrimientos más importantes de la década de 1.950.
Posteriormente se introdujo el radical
fluoruro en el carbono 9 de la prednisolona y se originaron los nuevos compuestos
fluorados como la triamcincolona y la dexametasona. Estos compuestos son más efectivos
en pequeñas dosis, pero también con efectos indeseables importantes como hipertensión,
depresión, convulsiones, pigmentación, hirsutismo, estrías, insuficiencia cardíaca
congestiva, alcalosis y diabetes. El “fenómeno de rebote” fue descrito en 1.954,
por Harvey y Pollaky tras suspender el medicamento o reducir la dosis.
Los compuestos que se conocían para estas
décadas eran los siguientes:
Acetato de cortisona (Cortone), hidrocortisona
(Hydrocortone y Cortef), prednisona (Meticortén, Deltra, Orasone), prednisolona
(Meticortelone, Hydeltra), metilprednisolona (Medrol), triamcinolona (Aristocort,
Kenacort), dexametasona (Decadrón, Deronil), betametasona (Celestone),
fluprednisolona (Alfadrol).
En 1.995 se logra un glucocorticoide sintético con pocos efectos colaterales y que
posee de manera intacta los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores:
Deflazacort (un análogo oxazolino de la prednisona).
Inmunosupresores:
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| Merck Sharp & Dohme |
Los medicamentos inmunosupresores, se
conocen también como medicamentos citotóxicos y antimetabolitos, que fueron
introducidos como agentes quimioterapéuticos para el tratamiento del cáncer.
La historia se inició con la observación de
Chasis, Goldring y Baldwin en 1.949 al utilizar el metil-bis (B–cloroetil) amino
hidrocloruro (hidrocloruro de mecloroetamina o mostaza nitrogenada), Mustargen,
producto elaborado por Merck Sharp & Dohme para el tratamiento de las
glomerulonefritis y el síndrome nefrótico, pero no para el tratamiento del
lupus en sí.
En 1.950 dos investigadores, Rohn y Bond,
utilizan la mostaza nitrogenada y el trietileno de melanina en cinco pacientes con lupus
eritematoso sistémico sin compromiso renal con resultados positivos, aunque
observaron el riesgo de la carcinogénesis y la teratogénesis; la mayoría de los
pacientes eran mujeres en edad fértil y tenían por ende el riesgo de la
fertilidad, además los estudios no eran controlados y no estaban aprobados por
la FDA.
La Azatioprina (Imuran) fue descubierta por
Gertrude Belle Elion (Premio Nobel el 1.988 sin tener el doctorado en medicina),
y fue el primer agente inmunosupresor utilizado para transplantes en 1.960.
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| Gertrude Belle Elion |
La Ciclofosfamida es un compuesto derivado
de la mostaza nitrogenada que se sintetizó en 1.958. Es un agente alquilante que actúa en
todas las fases del ciclo celular y su acción es mayor en los linfocitos T que
de los B.
Al comenzar la década de 1.970 Hadidi realizó
un estudio controlado utilizando bolos de ciclofosfamida más prednisona, que se
compararon con la ciclofosfamida oral con prednisona y azatioprina. La primera
combinación fue la más exitosa y la menos tóxica, y dio origen al esquema que se
utiliza hoy día para el tratamiento de la nefritis lúpica. Se observaron los
efectos secundarios de la ciclofosfamida como la cistitis hemorrágica, la
alopecia y la supresión permanente de las funciones ováricas y testiculares.
El Metotrexato vía intravenosa fue
utilizado por Miescher y Rietmüller en pacientes con lupus en 1.965 e informaron
resultados satisfactorios sin toxicidad. Esta recomendado para pacientes con
lupus moderado pero no para pacientes nefritis lúpica o con compromiso del
sistema nervioso central.
El Micofenolato de Mofetilo (Cellcept) se
aisló de una especie de penicilina en 1.896 y se utilizó en 1.960 como
antifungico, antineoplásico y para la psoriasis; es un potente inhibidor de la
deshidrogenasa monofosfato de inosina. Tiene una selectividad por los
linfocitos T y B y por ello induce una reducción en la producción de
anticuerpos. Se aprobó como profilaxis del rechazo de órganos y se utiliza por
vía oral a una dosis de 1 a 2 gr/día.
Entre ellos nos encontramos la Ciclosporina
A, que es un polipéptido liofílico cíclico producido como un metabolito
derivado del hongo Beauveria nivea. Empezó a usarse en modelos murinos (ratones) en 1.994
y en 1.996 Radhakrishnan la utilizó en pacientes con lupus para tratar la
proteinuria y el síndrome nefrótico con buenos resultados pero no se observó
efecto alguno en los anticuerpos anti-ADN ni en el complemento. Entre los
efectos colaterales se encuentran la hipertricosis, la hiperuricemia y la gota,
parestesias, síntomas gastrointestinales, hiperplasia gingival y en ocasiones
urticaria con reducción del inhibidor de la C esterasa.
Belimumab (Benlysta)
Aprobado por la FDA en Marzo del 2.011, es
el primer tratamiento creado específicamente para el lupus. Hasta ahora todos los
que teníamos han sido prestados de otras enfermedades.
Es otro inmunosupresor suministrado vía
intravenosa y que actúa uniéndose a la proteína “factor de activación de las
células B” (BAFF o BLyS) e inhibiendo así la producción de anticuerpos.
Entre los efectos adversos observados se
encuentran las infecciones, problemas de corazón, naúseas, vómitos, insomnio,
depresión, etc.
No se recomienda ni el embarazo ni la
lactacia cuando el paciente se está tratando con Belimumab ya que no está estudiada
la influencia sobre ello. Tampoco está indicado si tienes nefritis lúpica o hay
compromiso del sistema nervioso central.
Para cerrar este post voy a mostraros abajo
un cuadro con los nuevos tratamientos en sus diversas fases de estudio:
Para cerrar la historia de los tratamientos he elegido el vídeo de ACLEG "Tratamientos del Lupus" con el Dr. Ricard Cervera, Jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Clínic de Barcelona. Y recordad "NECESITAMOS UNA CURA".
Imágenes:
- Onmed.
- Ana Cordobés León.
- Codelco.
- Juan Sordo Madaleno.
- Laurie Winkless.
- F.D.A.
- RxList.
- XLII Congreso Nacional de la SER.
- Wikipedia.
- Historia del Lupus y del SAF, Antonio Iglesias.
- Olga Araujo. El Médico Internista.
- Propedéutica Quirúrgica: Preoperatorio, Operatorio y Postoperatorio, Jaime Arias.
- MedlinePlus.
- Benlysta.com.
